“长”谈医保｜湖南巧用医保政策杠杆推动分级诊疗落地见效

编者按：2025年政府工作报告强调推动基本医保省级统筹、深化医保改革、促进分级诊疗、全面建立药品耗材追溯机制、严格医保基金监管。近日，湖南省医保局党组书记、局长张棉长接受红网时刻新闻记者独家专访，深入解读湖南医保相关工作进展与规划，推出《“长”谈医保》系列报道。

张棉长（中）在澧南镇卫生院调研

红网时刻新闻记者 周曼 长沙报道

在医疗体系不断深化改革的当下，推动分级诊疗、提升医疗资源配置效率是“医疗、医保、医药”协同发展和治理的重要课题，湖南省医保局通过一系列医保政策的布局与有力落实，引导患者合理分流，促进基层首诊、双向转诊的有效实施。

医院等级与报销比例反向关联 引导患者基层首诊

“差异化设置医保报销政策是目前引导患者合理就医的主要措施。”张棉长表示，医保部门主要通过医保支付政策的杠杆作用，来助推基层医疗机构医疗服务能力的提升，积极促进基层首诊、双向转诊的有效实施。

在住院报销方面，湖南参保居民在乡镇卫生院、社区卫生服务机构等基层医疗机构的住院起付标准为200元，显著低于二、三级医院，仅为二级医院起付标准的1/4，三级医院的1/6，省部属医院的1/10。同时，参保居民政策范围内住院医疗费，在起付标准以上的部分，基层医疗机构报销比例也大幅高于二、三级医疗机构，在基层医疗机构报销比例达85%，医院等级越高，报销比例越低。

“这种报销政策上的差异，从经济层面引导参保患者在罹患常见病、多发病时，优先选择基层医疗机构就诊。”张棉长说，一位患有普通疾病的参保居民在选择住院治疗时，若选择基层医疗机构，在同等政策范围内的住院医疗费用下，能够获得更高比例的报销，自付费用相对更少，经济因素使得患者更倾向于在基层首诊。

门诊医保报销政策同样向基层医疗机构倾斜。城乡居民普通门诊统筹和“高血压、糖尿病”两病门诊用药费用保障限定在基层医疗机构，政策范围内医疗费用不设起付线，年度最高支付限额内支付比例为70%。职工医保普通门诊统筹在一级医院及基层医疗机构不设起付线，报销比例为70%，而二、三级医院则设有200-300元的起付标准，报销比例为60%。政策设计的初衷，就是引导参保患者在普通疾病门诊就医时优先选择到基层医疗机构。

村卫生室医保定点全覆盖 转诊报销无阻碍

为提升基层服务可及性，湖南省医保局大力扩大基层医保定点医疗机构范围。

数据显示，2024年，全省纳入医保定点的村卫生室共计31912家，在村卫生室就诊报销达1518.41万人次，医疗总费用8.29亿元，基金支付4.96亿元。2023年以来累计为基层参保群众减负约7亿，实际报销比例为59.83%。

张棉长告诉记者，这一举措极大地提升了农村人口看病报销的便捷性，真正做到了“小病不出村，报销少跑路”，为基层首诊提供了坚实的基础保障，让患者在家门口就能享受到有医保报销的基本医疗服务。

通过一系列政策扶持与具体行动，湖南省医保局成功推动参保患者有序分流，让就医选择更趋合理。

一方面，差异化的报销政策使患者在就医选择时会充分考虑经济成本，主动选择基层医疗机构进行首诊；另一方面，医保定点基层医疗机构的广泛覆盖，从硬件设施和软件服务上保障了基层首诊的可行性。在双向转诊方面，当患者在基层医疗机构遇到超出其诊疗能力的疾病时，能凭借完善的医保政策和医疗机构间的协作机制，顺利转诊至上级医院；待病情稳定后，又可转回基层医疗机构进行康复治疗，实现医疗资源的合理利用和患者的有序就医。

张棉长表示，未来湖南将持续优化医保支付政策，强化分级诊疗技术支撑，让医疗资源分配更高效、群众就医更便捷。